As relações com planos de saúde estão entre as que mais afligem os consumidores, em especial a cobertura de medicação de alto custo.
Esses medicamentos são, em geral, de uso contínuo, indicados para doenças como câncer, esclerose múltipla, artrite reumatoide, diabetes, hepatite, HIV, asma, falta ou deficiência na produção de hormônio do Crescimento, o GH, entre outras doenças crônicas.
Não raras vezes as operadoras de planos de saúde vetam o fornecimento de tais medicamentos, o que acaba gerando bastante conflitos que podem entrar no âmbito judicial.
Mas você sabia que a operadora não pode negar tal cobertura? Entenda melhor!
Negativa de cobertura de medicamento de alto custo
Na presença do diagnóstico de doença grave, o paciente solicita ao plano de saúde cobertura do tratamento, porém, muitas vezes ao se surpreende com a negativa da cobertura.
Esteja ciente dos três principais argumentos dados pelos planos de saúde quando recusam o fornecimento da medicação:
- Medicamento de alto custo não consta no Rol da ANS
A lista de procedimentos da ANS é apenas um resumo dos exames e medicamentos obrigatórios oferecidos pelos planos de saúde, é uma lista exemplificativa, ou seja, apenas pretende elencar parte dos procedimentos cobertos. Não é uma listagem taxativa, e isso significa dizer que não são apenas os medicamentos e tratamentos mencionados que serão cobertos pelo plano de saúde.
Os planos afirmam que somente é obrigatório medicamentos, exames e tratamentos relacionados no rol da ANS, mas não é verdade!
Além disso, novos medicamentos e tratamento surgem no mercado a todo momento e a atualização da listagem ocorre apenas em intervalos regulares de tempo, fazendo com que novos medicamentos demorem a entrar nesta relação.
- Medicamento de alto custo e off label
Todos os medicamentos que são registrados no Brasil recebem aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para uma ou mais indicações, que devem constar em sua bula.
Medicamentos já aprovados pelas agências reguladoras podem vir a ser empregados no tratamento de outras doenças. Para esses casos, usamos a expressão off label.
O uso off label pode se referir tanto ao uso diferente do especificado na bula, como para uma administração de uma dosagem diferente ou até mesmo para grupos, doenças ou condição clínica aos quais o medicamento não foi avaliado.
Por exemplo, quando um medicamento quimioterápico é aprovado para o tratamento de um tipo de câncer, mas é usado para tratar um câncer diferente.
As empresas de plano de saúde incluem tais medicamentos na relação de medicamentos fornecidos, nem autorizam o seu fornecimento, visto que se trata de um tratamento não habitual. Ocorre que para o judiciário, o responsável por indicar o tratamento é o médiconassistente, sendo portanto obrigação do plano fornecer tal medicamento.
- Medicamento de alto custo de uso domiciliar
São inúmeras a decisões dos tribunais de justiça firmando o entendimento de que, apesar do contrato estabelecido com o plano excluir expressamente os medicamentos de uso domiciliar, a inserção de tal cláusula revela-se abusiva, na medida em que se trata de interferência do plano de saúde na terapêutica necessária à recuperação do paciente, cabendo ao médico assistente a indicação do melhor tratamento a ser seguido.
A visão do judiciário diante dos abusos dos planos de saúde
Saiba que o judiciário interpreta que essas três alegações são abusivas e prejudiciais ao consumidor.
O plano de saúde não deve prejudicar o tratamento do segurado, independentemente de estar ou não inserido na Lista da ANS.
A partir do momento que o medicamento é aprovado pela Anvisa e indicado pelo médico responsável como a melhor opção de tratamento, o plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento ao paciente.
A negativa é considerada um abuso, passível de ação judicial contra o plano de saúde para que forneça o medicamento e em alguns casos, a seguradora pode ser condenada ainda em danos morais.
Inclusive, em casos de urgência, é possível obter autorização imediata do tratamento médico através de liminar, como veremos mais abaixo.
Direito do consumidor
O paciente não pode deixar de ser atendido devido a restrições feitas pelos planos, ainda mais se considerarmos que o médico especialista é o único capaz de indicar o tratamento para cada caso, obedecendo as proteções do Código de Defesa do Consumidor.
Por se tratar de uma circunstância rotineira em nosso país, os tribunais têm entendido que o plano de saúde deve cobrir medicamentos e/ou reembolsar os custos que o paciente teve que suportar.
Compromisso do plano e probabilidade de uma liminar na justiça para conseguir o remédio
Decisão Liminar é aquela proferida logo no início do processo, apenas para casos em que a espera pelo andamento normal do processo traga prejuízos irremediáveis à parte, tua decisões são aplicadas apenas em casos emergenciais.
Muitas vezes os beneficiários ficam com receio de ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde e sofrer alguma punição ou represália, porém, o plano não pode prejudicar o consumidor em razão de ajuizamento de ação, e ainda que assim tentasse, seria novamente impedido pelo judiciário, inclusive com aplicação de multas ou indenização por danos morais a ser avaliada caso a caso.
Caso haja uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e exigir os seus direitos. Inclusive, a Justiça tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.
É importante que o caso seja analisado por um advogado de sua confiança, tendo em vista a necessidade de produção de provas para comprovar a necessidade do medicamento, além de garantir maior segurança durante todo o processo.
Alguns dos medicamentos e tratamentos que devem ser custeados pelo plano de saúde:
- Lemtrada (Alentuzumabe)
- Olumiant (Baricitinibe)
- Terapia por ECMO
- Home Care
- Afatinibe (Giotrif)
- Somotrofina
- Genotropin
- Norditropin
- Saizen
- Quimioterapia em geral inclusive oral
- Inlyta (Axitinibe)
- Onpatro (Patiseran)
- Avastin
- Keytruda (Pembrolizumabe)
- Stivarga (Regorafenibe)
- Infliximabe (Remicade)
- Ibrance (Palbociclib)
- Kisqali (Ribociclib)
- Venclexta (Venetoclax)
- Terapias multidisciplinar para melhora na qualidade de vida de pessoas portadoras de TEA
- Tratamentos para Alzheimer
- Alenia (Formoterol di-hidratado)
- Seebri (Brometo de Glicopirrônio)
- Nucala (Mepolizumabe)
- Xolair (Omalizumabe)
- Entre outros
